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Estado
Motivo da Consulta
Foi indicado por algum profissional?
Conte um pouco da sua história clínica
Você tem alguma dessas condições?
Diabético
Epilético
Osteoporose
Doenças Cardíacas
Artrose
Lúpus
Fibromialgia
Neuropatia
Sinusite/Rinite alérgica
Gastrite
Refluxo
Outros
Tem dor quando abre a boca ou quando mastiga. Uma vez por semana ou mais?
Sim
Não
Tem dor na face, têmporas, articulação temporomandibular ou maxilares. Uma vez por semana ou mais?
Sim
Não
Já teve a mandíbula presa ou travada de forma que não abrisse completamente a sua boca?
Sim
Não
Tem dores de cabeça mais do que uma vez por semana?
Sim
Não
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